为更好地助力临床精准诊断，，，，达粤重点打造肾脏、、、、肌肉
、、、呼吸系统、、、
、甲状腺等九大特色病理亚专科，，
，依托遍布全国的顶尖病理实验室、、、、国内外专家资源及高精尖的病理技术平台，，，，为临床和患者提供专业、、、高效、、、、精准的病理诊断服务。。

其中，，甲状腺病理亚专科是达粤病理中心最早成立的科室，
，，，在学科专家的领衔下，，，组建了组织学、、细胞学和精准医学三大专科团队，，，，可开展超声引导下甲状腺穿刺、
、、、穿刺组织病理等病理诊断项目
，，，全方位满足临床病理精准诊断需求，，，助力临床疑难病例诊疗，，，守护患者健康
。。。

接下来，
，，让我们跟随达粤病理中心戴军专家，，，，了解一例关于“高级别分化型甲状腺癌”的病理诊断案例解析
，，
，帮助大家更好地了解低分化与高级别甲状腺癌之间的差异。。

患者是一名30岁的女性，
，
，以主述“颈前区肿物1年余”入院治疗。。临床诊断为非毒性结节性甲状腺肿。。。遂于入院后安排部分甲状腺切除术。。

• 肉眼所见
  ：

  标本经10%中性福尔马林溶液固定。。。

1. 左侧
   ：灰红组织两块，，，，大小共1.5 cm×1 cm×0.8cm。。。全取制片。。。

2. 右侧：灰红组织一块，，
   ，，大小4.5 cm×2.5 cm×2cm，，，切面灰红，，局部可见1结节状肿物，，大小1.5 cm×1 cm×1cm，，，，肿物切面灰白色，，，可见完整包膜。
   。另见灰红碎组织多块，，，，大小共2.5 cm×1 cm×0.7cm。。

    

• 镜下描述

1. 左侧：组织呈大小不等的结节状结构，，，
   ，由增生的纤维组织所分隔。
   。。结节滤泡大小有明显的差异，，，一些滤泡形成充满类胶质的囊腔。。

2. 右侧：滤泡上皮增生，，形成大小较一致的滤泡
   ，，可见包膜侵犯，，疑似脉管侵犯，，
   ，部分上皮细胞核增大
   、、较淡染
   ，，，可见核分裂。。。。

• 病理诊断：

1. （左侧甲状腺）结节性甲状腺肿。。。。

2. （右侧甲状腺）甲状腺滤泡上皮性肿瘤
   ，，，考虑为甲状腺滤泡癌，
   ，
   ，，需要鉴别分化型高级别甲状腺癌、、、甲状腺乳头状癌等，，，建议加做免疫组化11项及BRAF(V600E)基因突变检测协诊。
   。
   。

• 随后右侧甲状腺样本进一步完善免疫组化及基因检测：

实际上，，，高级别
、、滤泡细胞来源的癌又分为分化型高级别甲状腺癌、、低分化甲状腺癌。。。。鉴于这两种肿瘤的预后有别于高分化甲状腺癌，，，预后较差
，，，
，且属于罕见疾病（占甲状腺恶性肿瘤的5%以下），，往往未能得到病理诊断医生的重视。。
。。

在病理大体检查中，，，疑为高级别甲状腺癌的病例
，，常表现为实性、
、、鱼肉样、、、、出血或坏死（不透明的黄白色区域）。。

肿瘤可能以广泛浸润或实性卫星结节的形式侵犯邻近的甲状腺实质。。
。由于其中一些病变（尤其是PDTC）可能起源于有包膜或边界清楚的滤泡性病变，，因此可能需要将大部分或全部肿瘤-包膜区域进行组织学检查
，
，，以确保是否存在浸润。。而对于巨大的肿瘤，，则建议每1cm一个切面进行大体检查
，，，，以除外存在肉眼侵犯的可能
。
。

PDTC的标准如下
：（1）侵袭性甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤，，至少部分具有实性、、、岛状或小梁状结构
；（2）不具备甲状腺乳头状癌传统的细胞核特征；（3）必须具备以下至少一种特征：≥3有丝分裂/2mm²（既往为10个HPF）、、、、坏死或卷曲性的核（如表1，，，图2）。。。。

PDTC基于侵犯和实性/小梁/岛叶生长模式，，，且伴有坏死和/或有丝分裂活性增加的诊断标准是合理的，，，，因此卷曲核的独立预后价值值得怀疑。
。。。

而在都灵方案中，
，，由于相对严苛的准入标准，
，
，并未能纳入这种不伴有岛状生长或伴有PTC样细胞核的侵袭性、、、非间变性甲状腺肿瘤。。。高级别分化型甲状腺癌的定义如下
：甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤，，，
，伴有≥5个核分裂/2mm²和/或坏死。。

FNA术后相关的坏死常常伴有纤维化、、、肉芽组织、、、、组织细胞、、、、含铁血黄素、、、钙化和/或胆固醇裂隙的存在。
。。。与之相反，，真正的肿瘤坏死则表现为地图状或局灶/点状，，
，伴有截然的边界
，
，，周围保留有存活的肿瘤细胞，，却无相关的间质改变
。。。可见细胞碎片、
、、、核碎屑（核碎片）和凋亡小体。
。

根据第5版WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类的要求，，，，有丝分裂的计数是基于平方毫米的基础上计算，
，，
，而不是高倍镜下。。。这种变化是为了解释不同显微镜的物镜直径的大小差异。。
。。值得注意，
，PDTC（≥3/2mm²）和HGDTC（≥5/2mm²）在有丝分裂计算上存在差异，，，，主要是源于初始的研究和这些数据验证的差异。。

在这种病例中，，，，评估高级别肿瘤的比例非常重要（会在预后与治疗部分进行讨论）。。

实性PTC应保留发育良好的乳头状核特征，，至少可显示局灶性乳头状结构。。。实性PTC、
、实性FTC或实性OTC均不应出现核分裂象增多或坏死的情况。。

PDTC和HGDTC的甲状旁腺激素（PTH）
、、
、
、GATA3
、、、、降钙素（CT）和神经内分泌标志物（如INSM-1和嗜铬粒蛋白）均为阴性，，，，间质不应含有淀粉样蛋白。。单克隆性PAX8在甲状腺滤泡细胞肿瘤中更具有特异性，
，，，多克隆性PAX8在胸腺癌、、甲状旁腺癌中也可表达
。。。

在高级别原发性形态单一的恶性肿瘤中，，，NUT癌也是需要鉴别的，，，，由于NUT癌可以原发于甲状腺内，
，，，并通过PAX8、
、、TTF1或甲状腺球蛋白（TG）的表达显示甲状腺细胞分化的证据。
。。。其诊断可通过免疫组化、、、FISH或基因测序的方式明确NUT基因重排
。
。。。

低分化和高级别分化型甲状腺癌的预后介于高分化（乳头状
、、滤泡或嗜酸性细胞癌）和未分化癌之间。。在某些情况下，
，，，量化高级别/低分化形态在整个肿瘤体积中的相对比例是诊断过程中的重要一步。。。最近的研究表明，，即使是少量的PDTC成分也可能对肿瘤预后有相关的影响作用。。。。当低分化肿瘤的体积达到约10%或更多时
，，
，，肿瘤的生物学行为近似于主要的低分化形态。。

【参考文献】

[1] Cracolici, V., & Cipriani, N. A. (2023). High-Grade Non-Anaplastic Thyroid Carcinomas of Follicular Cell Origin: A Review of Poorly Differentiated and High-Grade Differentiated Carcinomas. Endocrine pathology, 34(1), 34–47. https://doi.org/10.1007/s12022-023-09752-6